Nota: “sistema de preguntas y respuestas” hace parte de una recopilación de información realizada por la secretaria de salud, de la cual se extrae la que es de nuestra competencia.

¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS)?

Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos con que cuentan los usuarios y la comunidad en general para obtener el cubrimiento de los servicios de atención en salud definidos en la Ley.

¿Qué es Seguridad Social?

Es entendida como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado y a su vez, como derecho irrenunciable que se garantiza a todos los habitantes del territorio nacional.

¿Qué es atención en salud?

Es el servicio médico asistencial que debe ser prestado en forma integral, (educación, información, fomento de la Salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) con oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo establecido en cada uno de los sistemas de salud.

¿Qué es el régimen contributivo?

Es el conjunto de normas e instituciones que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS) cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización o aporte económico previo.

¿Qué es el régimen subsidiado?

Es el conjunto de instituciones y normas que rigen la vinculación de los individuos sin capacidad de pago la cual se encuentra financiada con recursos fiscales o de solidaridad por parte del Estado.

¿Qué personas hacen parte del régimen contributivo?

Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante un contrato laboral, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales, las y los servidores públicos, las personas pensionadas por jubilación, vejez, invalidez, sus sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado.

Asimismo, las personas trabajadoras independientes, rentistas, propietarias de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

¿Cómo puedo afiliarme al régimen contributivo?

Escogiendo una empresa promotora de salud (EPS) a su libre elección (todas por Ley deben prestar los mismos servicios), avisar al empleador, llenar el formulario de afiliación incluyendo en él las personas que serán beneficiarias, adjuntando los documentos que acrediten esa calidad (registros civiles, declaración extrajuicio según sea el caso, fotocopias documentos de identidad). Si es independiente se afilia llenando el formulario y entregando la documentación de las personas beneficiarias.

La EPS aplica la presunción de ingresos y le informa sobre cual valor debe pagar mensualmente los aportes (que corresponden al 12.5% del ingreso base de cotización). No importa el trabajo que hagas, siempre debes estar afiliado a una EPS.

¿Qué personas hacen parte del régimen subsidiado?

Las personas consideradas población pobre y vulnerable que sean identificadas como tal de acuerdo con la encuesta del SISBEN (sistema de selección de beneficiarios de programas sociales como educación, salud, vivienda, bienestar, recreación) por no tener capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo, que no se encuentren afiliadas o sean beneficiarias en otros regímenes.

Estas personas reciben entonces subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S) (Para definición de concepto remitirse al glosario).

¿Qué personas pueden ser beneficiarias del régimen subsidiado?

La población pobre y vulnerable sin capacidad de pago, quienes reciben subsidio total o parcial conforme los criterios de identificación y orden de prioridades: recién nacidos(as), población rural, indígena, del área urbana, teniendo en cuenta dentro de ellos a las mujeres en estado de embarazo o en periodo de lactancia, niños y niñas menores de cinco años, personas con discapacidad, mujeres cabeza de familia, personas adultas mayores, población en condiciones de desplazamiento forzado, núcleos familiares de madres comunitarias, personas desmovilizadas.

¿Qué ocurre con las poblaciones especiales?

  1. La población infantil abandonada será identificada a través de certificación expedida por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
  2. Las personas consideradas como indigentes por carecer de vivienda e ingresos, deberán ser identificadas por la respectiva Alcaldía Municipal como beneficiarias del subsidio, sin necesidad de la aplicación del SISBEN.

¿Qué no incluye el POS?

Las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos que no contribuyan al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, los procedimientos considerados cosméticos o estéticos, las complicaciones o resultados de estos tratamientos o procedimientos tales como cirugías estéticas o con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con fines estéticos, medias elásticas de soporte, corsés, fajas, medicamentos experimentales.

Tampoco incluye procedimientos de periodoncia, ortodoncia, tratamiento de várices con fines estéticos y otros.

¿Cómo puedo acceder a una consulta con un médico especialista?

Se hace a través del (la) remisión efectuada por medicina general desde el primer nivel de atención. Para enviar de un(a) especialista a otro(a) –tránsito entre niveles de complejidad- se requiere también de la remisión, excepto en casos de urgencia o pediatría.

Cuando una persona haya sido diagnosticada y requiera asistir periódicamente a los servicios de especialista(s) podrá hacerlo en forma directa, es decir, sin pasar nuevamente por medicina general.

¿Es posible estar en el régimen contributivo y en el subsidiado al mismo tiempo?

No. Esta es una práctica que defraudaría al sistema. Cuando usted hace parte del régimen subsidiado y obtiene un contrato laboral (lo que implica que debe a filiarse al Régimen contributivo) se debe poner en contacto con Atención al Usuario de la Secretaría de Salud, para que su cupo sea reservado (por vigencia de un año) y sea reactivado una vez concluya el contrato laboral.

¿Quiénes no pagan?

La población incluida en listado Censal (desmovilizados, desplazados, indigentes, adultos mayores que están en hogares de Bienestar Social, menores reportados por Bienestar Familiar), indígenas. La población clasificada en el nivel 1 del Sisbén.

¿Cómo se garantiza que las Entidades cumplan lo que les corresponde?

Colocando en marcha el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema de Seguridad Social en Salud y haciendo control social o veedurías en forma individual o colectiva.

¿Quiénes integran el Sistema de Inspección, Vigilancia y del Sistema de Seguridad Social en Salud?

Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional de Salud, Secretarias de Salud y veedurías ciudadanas.

¿Qué puede hacer una persona que tenga problemas en su EPS?

  1. Realizar acciones de vigilancia o veeduría o control social, ya sea en forma independiente o colectiva, mediante derechos de petición, informe a las autoridades del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema de Seguridad Social en Salud o a través de los medios de comunicación.
  2. Acudir a la Superintendencia Nacional de Salud pidiendo citar a una conciliación. Los acuerdos conciliatorios equivalen a una sentencia de juzgado.

¿A demás de las facultades de inspección, vigilancia, control y sanción, la Superintendencia tiene alguna atribución para resolver problemas con las EPS?

Si. La reforma a la Ley 100 (ley 1122 de 2007) le concedió facultades jurisdiccionales a la Supersalud, facultándola para que actúe como juzgado, reciba denuncias, recolecte información o pruebas y dicte fallos en derecho o sentencias en los siguientes temas:

a) cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud, cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario;

b) reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias, en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;

c) conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud;

d) conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

E.S.E. Metrosalud